________________________________________________________________________________________________

(повне найменування виробника або його уповноваженої особи чи

________________________________________________________________________________________________________

постачальника; їх місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ)

в особі ________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я та по батькові виробника або його уповноваженої особи чи постачальника)

підтверджує, що ______________________________________________________________________________

(повне найменування засобу індивідуального захисту, тип, марка, модель)

_______________________________________________________________________________________________,

який виготовляється згідно з ________________________________________________________________

(назва та позначення нормативних документів, що

________________________________________________________________________________________________,

підтверджують відповідність Технічному регламенту)

відповідає Технічному регламенту.

Сертифікат відповідності* _____________________________________________________________________

(номер сертифіката, дата його реєстрації,

_________________________________________________________________________________________________.

строк дії, найменування та місцезнаходження призначеного органу з оцінки відповідності)

Декларація складена під відповідальність ____________________________________________________

(виробника або його уповноваженої

_______________________________________________________________________________________________.

особи чи постачальника (потрібне вписати)

_________________________________

(посада особи, що склала декларацію) 

_________

(підпис) 

___________________________

(ініціали та прізвище) 

М. П. 

___ ____________ 20__ р.

____________

* За умови використання виробником модуля, в якому процедура оцінки відповідності засобу індивідуального захисту здійснюється призначеним органом.