АКТ
про вилучення з обігу рослин, включених до списку № 4 таблиці І 
переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, 
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 
2000 р. № 770, продуктів їх переробки, рослинної субстанції канабісу, 
наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів, включених 
до переліку, та препаратів (лікарських засобів), які містять наркотичні 
засоби, психотропні речовини та прекурсори в кількості, що перевищує 
гранично допустиму, з метою подальшого знищення (видалення)

___ ____________ 20__ р.

Комісією, утвореною згідно з наказом від ___ ____________ № _____, у складі________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
складено цей акт про те, що ______________________________________________________________________

                                                                                                             (дата, підстава)

переміщено в зону карантину______________________________________________________________________

                                                                      (назва об’єктів, форма пакування/лікарська форма (дозування); 

                                                                                   маса/кількість, партія/серія, строк придатності, дата

                                                                                                   виробництва (виготовлення)

_____________________________________________________________________________________________________

Форма Акта затверджена постановою Кабінету Міністрів України «Про затвердження Порядку провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів, у тому числі конопель для медичних цілей, та контролю за їх обігом» від 03.06.2009 № 589 (додаток 15).